胰岛素泵病者治疗中运用

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料住院手术治疗 2型糖尿病患者 40例， 全部病例符合 1999年 WHO 2型糖尿病诊断和分型标准。男 21例， 女 19例， 年龄 19 72岁， 其中观察组 20例， 男 10例， 女 10例； 平均年龄 （ 45 11 # 12 12）岁； 病程 3个月至 20 年， 平均病程 10年； 空腹血糖（ 14 2 # 3 1） mmol/L， 早餐后 2 h血糖 （ 19 8 # 3 3）mmol/L.对照组 20 例， 男 11 例， 女 9 例； 平均年龄（ 45 13 # 11 87） 岁； 病程 3 个月至 19年， 平均病程9 9年； 空腹血糖 （ 13 2 # 2 1） mmol/L， 早餐后 2 h血糖 （ 18 6 # 2 7）mmol/L.入院前已用胰岛素治疗的患者观察组 6例、对照组 5例。合并外科情况： 股骨颈骨折 10例、子宫肌瘤 4例、胆囊结石 4 例、糖尿病足 7例、前列腺增生 5例、支气管肺癌 4例、大肠癌 6例。

　　两组患者手术种类、年龄、性别、病程、治疗前空腹血糖、餐后 2 h血糖比较差异无显著性 （P > 0 05）， 有可比性。

　　1. 2 方法本研究采用新型的胰岛素 48段持续泵注给药模式进行观察， 国内目前少有相似报道。观察组用韩国丹纳胰岛素泵， 胰岛素用丹麦诺和诺德公司生产的诺和锐 （门冬胰岛素 ）， 设定初次胰岛素总量： 体重 0 44 U， 每天胰岛素总量的 50 为基础量， 模拟人体胰岛素分泌设置 48段基础率持续泵入， 之外 50 为三餐前追加量。术中及术后未进食阶段只予泵注基础量， 进食后再用三餐前追加量。对照组于三餐前皮下注射诺和锐和睡前 （ 2200）注射诺和 N， 术中及术后未进食阶段输入葡萄糖加诺和灵 R， 进食后恢复到糖尿病原治疗方案。所有患者在治疗中均使用强生稳豪血糖仪监测手指末梢血糖 （测三餐前、三餐后 2 h、夜间2200及清晨 300血糖 ）， 设立目标值为空腹血糖 < 6 1 mmol/L， 餐后 2 h血糖 < 7 8mmol/L.血糖 < 3 9mm ol/L者视为低血糖。

　　1. 3 观察指标

　　末梢血糖 （空腹血糖、餐后 2 h血糖 ）、血糖达标时间、每天胰岛素用量、低血糖发生率。

　　观察时间： 患者入院开始应用胰岛素泵第 1天至手术后 7 d.

　　1. 4 统计学方法采用 SPSS 11 0统计软件， 组间比较采用 t检验及2检验。

　　2 结果

　　2. 1 两组治疗前后的血糖水平比较两组治疗后均能有效控制高血糖， 与治疗前比较均差异有显著性 （P < 0 01）， 治疗后观察组较对照组血糖控制更为满意，差异有显著性 （P < 0 01）。

　　2. 2 两组患者血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率的比较治疗后观察组较对照组血糖达标时间明显缩短， 胰岛素用量少， 低血糖发生率低， 差异均有显著性 （均 P < 0 01）。

　　3 讨论

　　围手术期 2型糖尿病患者由于疼痛、焦虑、手术、麻醉等应激因素使机体处于高度的应激状态， 导致糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加， 从而使血糖难以控制， 持续的高血糖可使机体代谢紊乱， 抗感染能力下降， 伤口愈合时间延长， 且糖尿病酮症、心脑急性并发症的发生率明显高于非糖尿病患者。同时由于围手术期患者对低血糖的感知和调控能力较差， 容易出现严重低血糖而导致靶器官的性损害， 因此平稳、安全、有效、快速地控制血糖是围手术期胰岛素治疗的关键。一般认为血糖控制在 7 25 8 34 mm ol/L 且无酮症或酸中毒即可手术， 而胰岛素强化治疗是提高手术成功率的有效， 胰岛素强化治疗包括持续皮下胰岛素输注和传统的多次皮下注射胰岛素治疗。

　　目前国内围手术期 CS治疗方案， 主要应用每天基础量胰岛素分泌设置为 3 6段或 24段的给药模式进行治疗。本观察结果表明， 观察组和对照组均能使围手术期 2型糖尿病患者的血糖得以控制， 但使用 CS治疗后患者血糖较传统治疗的患者血糖更快速平稳地下降到手术可接受范围， 其血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率均明显低于对照组 （ P < 0 01）， 与文献报道相似， 其原因可能为： （ 1）在空腹状态下， 人体胰岛细胞持续分泌少量胰岛素以调节空腹血糖， 每次进餐时， 胰岛细胞就分泌与进食碳水化合物量相对应的胰岛素， 以控制餐后增高的血糖。

　　持续性皮下胰岛素输注正是利用这一原理模拟生理性胰岛素分泌模式， 持续 24 h的基础胰岛素输注， 使血糖有效达标； （ 2）根据每个患者的不同需求， 本研究 CS观察组均采用了较为新颖的完全模拟正常人生理状态下基础率分泌的模式　　48段基础率给药方式， 每小时设立不同的基础率， 设置的基础率每 3分钟脉冲给药 1次， 输注范围可达 0 005 40 0 U 之间， 便于灵活调整。由于这种持续输注模式更具个体化， 皮下输注部位更加恒定， 避免了胰岛素在不同部位存在吸收差异的问题， 不仅能有效控制血糖， 而且能有效解决黎明现象和低血糖现象； （ 3） CS采用超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素， 起效快、达峰快、吸收稳定。本研究观察组治疗可在术中、术后禁食期间只给基础量， 进食后依进食量追加剂量， 减少了低血糖的发生， 使围手术期的血糖控制满意， 保证伤口的愈合， 而 M S不能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式造成血糖控制困难， 尤其在术中、术后禁食期间， 只能通过静脉应用胰岛素调整血糖， 血糖波动过大， 需要医护人员频繁调整用药方式及剂量， 增加了医护人员的工作量， 同时， 住院时间延长也增加患者的经济负担。

　　综上所述， 胰岛素泵 48段基础率给药方式能大程度地模拟生理性胰岛素分泌模式， 增强了糖尿病治疗安全性、可靠性、方便性及灵活性， 应用于 2型糖尿病患者围手术期能缩短血糖达标的时间， 减少低血糖发生率， 减少了住院时间， 减轻了患者的经济负担， 可作为 2型糖尿病患者围手术期的治疗措施。