1临床资料
1.1一般资料：选择于2004年7月～2006年1月间在我科接受全麻体外循环下心内直视术的病例86例，男53例，年龄14～65岁，体重35～70kg。女33例，年龄12～59岁，体重27～62kg。其中行二尖瓣置换术18例；冠状动脉搭桥术6例；房间隔缺损28例；室间隔缺损21例；法洛氏四联征7例；二尖瓣及主动脉瓣联合置换术6例；全部病例术前均无肺内感染或肺不张等。
1.2分组和方法
1.2.1采用随机分组法，镇痛组44例，术后病人完全清醒后经外周静脉接微量注射泵持续恒速泵入芬太尼液，浓度为芬太尼0.03mg／kg，用5％葡萄糖稀释成50ml。根据患者对疼痛的个体差异情况随时调节给药速度，使疼痛控制在低有效镇痛浓度而不出现镇静作用，并维持术后48￣72h。对照组42例按病人的需求（病人主诉剧烈疼痛）肌注度冷丁或吗啡，术后24～72h重复给药次数限制在2～3次。
1.2.2观察指标：疼痛程度及镇痛效果判断指标采用患者视觉模拟（VAS）疼痛评分法［2］进行。分为3级，Ⅰ（VAS1￣3）：无痛或仅有轻微痛，不影响呼吸、咳嗽咯痰动作及睡眠；Ⅱ（VAS4￣7）：有轻中度疼痛，影响呼吸和咳嗽咯痰动作，睡眠受到干扰；Ⅲ（VAS8￣10）：疼痛难以忍受，需多次给止痛剂，呼吸及咯嗽咳痰明显受限，严重影响睡眠，精神状态差。记录病人胸腔引流管拔除时间及术后肺部并发症的发生情况，术后肺不张、肺内感染、胸腔积液等并发症则依据X线片确定。
1.3统计学处理：两组镇痛效果差异显著性采用χ2检验。
2结果
2.1两组镇痛效果及术后肺部并发症率的比较：见表1、2.所有数据经统计学χ2检验有显著差异（P＜0.01），说明应用微量注射泵持续镇痛效果优于按需间断肌注止痛剂的效果。
2.2两组的镇痛效果比较结果：镇痛组患者均表示无剧烈疼痛发生，疼痛明显减轻，镇痛满意率95.45％，病人能积极配合活动及咳嗽咯痰，肺部并发症发生率低。对照组止痛满意率仅为35.7％，且有止痛不全所致的不同程度的症状，如病人烦躁、惧怕活动及咳嗽咯痰，置管时间长，发生肺部并发症病例明显多，12例病人在术后第1天因疼痛剧烈而出现血压高在162￣180／90￣101mmHg之间，且波动大，睡眠食欲差，易激惹，不配合治疗。镇痛组引流管留置时间平均为1￣2.3d.
3讨论
3.1心脏直视术创伤大，术后疼痛较剧烈，限制胸廓活动，病人因惧怕疼痛，不敢用力咳痰使分泌物潴留，深吸气能力下降，肺泡通气减少，从而影响了肺的换气功能。这种由于伤口疼痛引起的限制性通气功能障碍和咯痰困难引起的阻塞性通气障碍又是造成患者术后肺功能抑制的主要原因。故术后良好的镇痛作用可以使患者克服伤口疼痛，主动进行有效咯痰及深呼吸运动，缩短胸腔引流管留置时间，促进病人早期下床活动，降低肺部并发症的发生率。本文观察结果显示，镇痛组静息和运动时的疼痛程度显著降低，因疼痛引起的相关并发症也明显减少。平均留置胸腔引流管时间镇痛组为1～2.3d，对照组为2.5￣5d。因对照组留置引流管时间长，病人下床活动的时间也延迟，故术后肺功能的恢复明显较镇痛组慢，相关的肺部并发症也较多。
3.2本文中镇痛组通过持续、恒速、微量的给药方式，可使血药浓度持续维持在低有效镇痛浓度的水平而不发生嗜睡或呼吸循环抑制，且血药浓度稳定，能使输注速度与血液消除速度达到相称，止痛效果满意，减少了疼痛发生时等待医护人员前来处置所需忍受的时间，大大提高了病人对医院服务的满意度。改变了按需肌注造成的药物浓度在体内急剧升高而后迅速下降，持续时间短，镇痛不完善及反复使用可导致成瘾等副作用。此外，采颅骨缺损多为开放性颅脑损伤或颅内血肿清除减压术所造成。缺损部位凹陷影响外观且使脑组织丧失骨性屏障保护。从2003年至今我院开展了多点成形颅骨修复体钛合金网用于颅骨缺损修补手术56例，效果满意。现将手术护理配合体会报道如下。
1临床资料本组患者56例，男39例，女17例，年龄20～55岁。颅骨缺损小3cm×4cm，大10cm×12cm，本组病例均在本院接受第1次手术，距第1次手术时间为6个月以上。全都采用已塑形钛网，用长1.8mm直径3.5mm钛螺钉固定。
2术前准备2.1心理护理：术前1d到病房访视病人。了解病人基本病情及思想动态，讲解颅骨修补术的麻醉和手术方式以及钛合金材料的特点，消除病人的恐惧感，争取使病人术前处于佳心理状态。术日晨患者进入手术室后，以温和语态与之交谈，稳定其情绪。
2.2术前特殊器械准备：除常规开颅手术器械外还需准备利用多点成形点阵曲面技术制成的已塑形的三维曲面钛合金网、螺钉、十字螺丝钉，并在其高压蒸汽灭菌时应注意单独包装，防止挤压变形或螺钉的丢失。常规准备双极电凝镊子，吸引器、骨蜡、头皮夹、冲洗球、带线棉片等物品。
3术中配合巡回护士在病人上肢建立一条静脉通道配合全身麻醉后，安置体位时需注意骨隆起处受压部位垫棉垫。固定好肢体，防止关节过伸，病人耳孔用棉球填塞，眼睛涂红霉素眼膏后帖一眼科小帖膜以防角膜干燥及消毒时强力碘溅入，术中严密观察病人心率、血压、血氧饱和度，如有异常及时报告医生。保持吸引器通畅，随时调节灯光及电凝的输出功率。器械护士配合手术医生常规消毒铺巾，根据手术切口，依次切开头皮、筋膜和肌肉，用头皮拉钩将皮瓣固定。从面使缺损四周和骨缘完全露出。在此过程中器械护士应认真细致积极主动配合，传递机械时动作要轻、稳、准，要及时擦拭双极电凝镊，确保有效电凝。器械护士协助医生修剪钛合金网，使其与骨窗帖合严密，协助医生用螺丝刀将螺丝固定在钛合金网上，使用十字螺丝刀递送固定螺钉时，谨防失落。将螺钉垂直对准骨窗缘钛板上网眼，逐渐拧紧。生理盐水冲洗止血后，放下头皮拉钩、复位皮瓣。清点手术物品。特别是带线棉片与巡回护士共同清点完毕后放置引流管。缝合头皮，加压包扎伤口。
4讨论
钛金属是已知金属中组织相容性好、重量轻、耐腐蚀的材料，与目前较多采用的骨水泥相比具有牢固、操作方便等特点。钛合金用于颅骨缺损修补术早已开展，但都是由医生根据骨窗大小形态，手工塑型很难满足颅骨凸起状态，外观不理想且易因骨面帖附不平而翘起穿破头皮引起感染［3］，而多点成形颅骨修复体的制作技术首先根据CT断层照片完成颅骨修补部位的三维数字化，再经过曲面重建，虚拟装配，优化工艺参数，建立修复体模型，传输到无模多点成形设备上制造，塑形比人为手工塑形准确，更符合人体个性化特点。因此，其网状结构不需打洞，大大缩短了手术时间，减少了手术风险，减轻病人痛苦。该手术无菌要求严格，一旦感染，极易造成手术失败，因此要求护士在整个手术管理操作过程中严格无菌操作。
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