1资料与方法
1 1一般资料。2002年1月2005年8月，在我院硬膜外麻醉下行腹式全子宫切除术，包括子宫肌瘤、子宫腺肌病妇科手术150例，分为观察组和对照组各75例，均无内科合并症及凝血功能障碍，无药物成瘾史。两组妇科患者年龄、体重、身高、手术时间比较，差异无统计学意义，见1.
1两组妇科患者年龄、体重、身高、手术时间比较年龄体重（ kg）身高（ cm ）手术时间（ m in）实验组41 9 9 3 61 4 10 9 158 9 4 3 65 0 23 9对照组41 3 7 7 58 9 6 9 157 8 3 6 61 7 17 6 P 0 688 0 103 0 380 0 343
1 2方法。两组麻醉选择L2 3穿刺并置管，用2利多卡因加120万U肾上腺素15 20 m ，l阻滞平面达T 8L5.观察组采用一次性微量输入镇痛泵，镇痛液由舒芬6 g、盐酸罗哌卡因1 5 m g和氟哌利多0 25 m g以0 9生理盐水配液到50 m l组成，术毕前预充舒芬20 g术毕保留硬膜外导管，镇痛泵（ PCEA） （使用北京科联升华应用技术研究所研制SH 12 - 100- 2型）以2 m l/h匀速硬膜外腔给药，术后保留24 h拔管。对照组常规用哌替啶75 mg肌注，必要时服用凯扶兰（双氯芬酸钾） 25 mg.
1 3观察内容及疗效判定。观察内容：术后24 h镇痛效果，肠蠕动恢复时间，肛门排气时间，连续检测生命体征及副反应。
1 3 1术后疼痛评定标准。按WHO疼痛分级法，将术后疼痛分为4级。0级：术后伤口无痛； 级：术后伤口轻度疼痛，可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；级：中度持续疼痛，睡眠受干扰，需要用止疼痛药； （级：强烈持续剧痛，睡眠严重受干扰，需要用止疼痛药。镇痛效果： 0级为显效， 级为有效，级（级为无效）1.
1 3 2毒副反应。观察术后24 h内患者有无生命体征变化、恶心、呕吐等副反应发生。
1 4统计学处理。采用SPSS 12 0统计软件，进行t检验及2检验。
2结果
2 1两组患者镇痛、睡眠、呕吐效果比较，见2.
2 2两组患者术后监测结果比较，见3.
2两组镇痛、睡眠、呕吐效果比较（n， ）止痛有效n 止痛无效n 呕吐发生n 无呕吐n 睡眠好n 睡眠差n 试验组60 80 15 20 13 17 62 83 64 85 11 15对照组38 51 37 49 36 48 39 52 28 37 47 63 P 0 003 0 023 0 034
3两组妇科患者术后监测结果比较组别例数肠蠕动恢复（次）肛门排气（ h）排便时间（ h）呕吐发生例数（人）试验组75 3 8 2 6 30 2 16 6 34 4 16 0 1 2 0 4对照组75 4 9 1 9 24 8 12 0 28 1 11 7 1 5 0 5 P 0 001 0 010 0 006 0 002
3讨论
妇科围手术后24 48 h内伤口疼痛为剧烈，过去常使用肌肉注射哌替啶镇痛，但效果并不理想，本文对照组常规使用哌替啶及口服凯扶兰协助止痛，止痛效果占总数的51（ 38 /75），不能令患者满意。目前我院妇科手术大多采用硬膜外麻醉，术后采用硬膜外镇痛（ PCEA ）具有方便可行、不增加额外操作和创伤的优点，更重要的是，该方法具有连续稳定给药的镇痛效果。
PCEA是近十几年发展起来的镇痛技术， PCEA泵能匀速地将阿片类或非阿片类镇痛剂注入硬膜外腔，并能迅速透过蛛网膜进入脑脊液，与脊髓后角的靶受体结合，产生调节或阻断疼痛信息传导的作用，提高痛阈，使患者平稳渡过围手术期。PCEA泵匀速将药液注入硬膜外，血药浓度恒定，镇痛效果持续而稳定，其镇痛效果优于静脉镇痛， B rodner）2统计的PCEA术后镇痛患者的满意度高。本文试验组的止痛效果60 /75 （P = 0 003），满意度高与文献相符。
近几年来，随着新的镇痛技术的应用，采用麻醉性镇痛药和全身用药已逐渐减少，新药脂溶性阿片类药物的应用促进妇科围术后镇痛水平的提高）3。本研究镇痛液采用舒芬、盐酸罗哌卡因（耐乐品）、氟哌利多组成混合液，镇痛效果确切（P = 0 003），硬膜外及血液中药物浓度低而稳定，镇痛平面低而范围局限。因此，试验组病例无低氧血症、低血压及呼吸抑制，但是试验组与对照组比较存在呕吐、胃肠蠕动恢复慢、患者出现腹胀、排便延迟副反应（ P = 0 002， P < 0 01）。
舒芬尼属阿片类镇痛药，由硬膜外腔弥散透过硬脊膜进入蛛网膜下腔，与脊髓后角阿片受体结合，阻断伤害性疼痛的传入，镇痛效果好。研究表明，连续性硬膜外麻醉（ C IEA ）镇痛效果肯定）4。不足之处是舒芬尼可引起皮肤瘙痒、恶心、呕吐，大剂量使用时有明显的中枢性呼吸抑制）5作用，但是本研究镇痛液中用药量少）6，副反应小，试验组有13例发生严重的呕吐现象，有2例出现瘙痒。氟哌利多具有神经安定作用及增强镇痛药的镇痛作用，盐酸罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，小剂量产生感觉阻滞仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。采用小剂量氟哌利多与舒芬尼、盐酸罗哌卡因配伍来防治术后镇痛过程中可能出现的恶心、呕吐，本试验组呕吐发生13 /75 （ P = 0 023， P < 0 05），使用小剂量氟哌利多防治呕吐、恶心的效果不是很理想，对于出现呕吐的患者我们采用静脉给予地塞米松来减少恶心、呕吐的发生。文献报道预防性的静脉注射地塞米松比氟哌利多更能安全有效地减少术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心、呕吐的发生率）7，但也有文献报道， PCEA术后镇痛效果不是很理想，而且可能导致心率失常，甚至引起锥体外系并发症）8。本试验组未发生心率失常、锥体外系并发症，这可能与本试验组使用药物剂量小或观察的例数少有关。本试验组发生围手术期肠蠕动恢复减慢，与盐酸罗哌卡因非运动神经阻滞有关。氟哌利多与舒芬尼）9、盐酸罗哌卡因配伍能抑制中枢传递痛觉冲动的神经介质- P物质的释放，从而阻断无髓鞘神经纤维痛觉传导。不仅提高痛阈，而且也解除了疼痛以外的不适感觉，伴随痛觉的解除，也可同时消除由于疼痛而造成的紧张、焦虑及烦躁等情绪反应，使患者放松而舒适地度过围手术期。但是，本研究发现试验组患者出现呕吐反应，为药物作用于上消化道导致肠壁平滑肌和括约肌的强有力收缩和痉挛引起。导致胃肠蠕动的高张力性延迟、胃肠排空时间延长、排便延迟等副作用。PCEA的术后用药可以保障围手术期患者平安渡过疼痛期，患者良好的睡眠、休息可以减轻机体的应激程度，缩短应激时间，有利于患者恢复。手术后PCEA有效地减轻患者伤口的疼痛，可以缓解机体应激反应及对免疫功能的抑制，维持血清免疫球蛋白及补体含量的稳定，为维持机体的免疫功能起到积极的作用）10。本对照组发生2例腹胀需要辅助肛管排气。
镇痛药物的种类及剂量需要临床医生与麻醉科医生共同观察患者的不良反应，根据不同的患者、不同的要求而决定。
由于麻醉用药是由多种因素的相互影响而发挥作用，需要麻醉医生依据患者的具体情况，使用药物的小剂量发挥大的麻醉效果，大限度地减少药物用量，减少药物的相互拮抗作用及自身的副作用。在止痛效果方面PCEA效果非常显著，减少机体的应激反应，但是在副作用方面肠蠕动的恢复、排气、排便较常规镇痛恢复慢。
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